医疗与公共卫生

引言

随着计算机网络技术的发展与成熟,大多数发达国家和一些发展中国家已开展网络报病和传染病信息的网络化管理,大大提高了对突发传染病的应对速度与能力。为了适应信息技术的发展,与国际接轨,自2003年SARS之后,我国已经将疾病预防控制与公共卫生领域突发公共卫生事件的应急处理上升到国家安全、社会稳 定的高度,我国卫生事业将面临难得的机遇和严峻的挑战,目前,我国已基本实现对突发传染病疫情监控的网络化与数字化。随着卫生信息化的纵深发展,在突发公 共卫生为主线的基础上,国家和各省已逐步建立起多个监测网络系统,如何实现对现有的信息网络系统的运行维护,如何实现这些监测网络系统的综合集成,如何建 立一个“横向到边,纵向到底”的国家疾病监测网络系统,成为近年来对公共卫生事业的新挑战,也是公共卫生信息化建设的一个重要课题。

近年来兴起的系统论、控制论、信息论对于我们实现医疗卫生信息化建设发挥了重要的作用。特别是系统论,它向我们讲述的是一种联系的、发展的观点。系统论的 创始人是美籍奥地利理论物理学家贝塔朗菲(Bertalanfy),他提出了机体系统理论,强调生命现象不能用机械观点来揭示其规律,而只能把它当成一个 整体或系统来考察。世界上任何事物都可以看成一个系统,系统是普遍存在的。系统论认为,整体性、关联性,等级结构性、动态平衡性、时序性等是所有系统的共 同的基本特征。这些,既是系统所具有的基本观点,也是系统方法的基本原则。

公共卫生信息化建设是一项复杂的系统工程,从工程的规划、设计、建设实施、应用整合及运行维护等方面是一个相互关联的整体。因此,研究和论证中国公共卫生信息化建设,应当站在系统论的高度,应用系统论的基本原理对信息化各个方面进行严密的剖析。

国家公共卫生信息化建设,可以看成是大卫生系统中的一个子系统,要建设好该系统,必须站在系统的高度,纵观全局,以达到我们希望得到的最优化效果。因此我们应当重视系统的以下几点:

系统的整体性

系统论的核心思想是系统的整体观念。贝塔朗菲强调,任何系统都是一个有机的整体,它不是各个部分的机械组合或简单相加,系统的整体功能是各要素在孤立状态 下所没有的新质。他用亚里斯多德的“整体大于部分之和”的名言来说明系统的整体性,这是一般系统论的一个基本观点。我们用这一观点来分析公共卫生信息化建 设是很有必要的。

任何公共卫生信息系统都是整个大卫生系统的一个子系统,而每一子系统又可以分解为更细一级的子系统。因此,在系统开发时,应从整体性、全局的观点进行统一 规划和统一目标规范,既要考虑子系统与整个系统之间、子系统与子系统之间的相互关联、相互作用的关系,通过信息流将不同子系统的功能联系起来,又要避免由 于项目建设时间的先后不同而产生子系统之间的相互冲突或重复,实现统一的软硬件的环境,方便系统管理和维护。

在公共卫生信息化建设中如果没有明确的全盘考虑和长远规划,会造成项目建设周期长、水平低、效果差,在人力、物力、财力和时间上造成浪费。在应用层面上将 产生不同程度的信息孤岛,无法实现系统集成、统一平台的优势,甚至会反过来制约公共卫生信息化的发展。这种信息孤岛主要表现为各信息系统互相完全隔离,无 法实现信息共享,数据采集需重新录入,不仅增加工作量,而且导致数据失真、不准确,同时,也增加了信息化上重复建设与投资。信息孤岛的问题当前在我国卫生 信息化建设过程中已经存在,严重阻碍了公共卫生信息化建设的整体进程,使信息化建设在新的一轮投入建设时,瞻前顾后,难于决断;而解决“信息孤岛”问题的 关键不仅仅是在技术方面,更重要的在公共卫生业务流程管理和相关的技术标准等方面。这就要求整个建设应在卫生部的统一领导下,以中国疾病预防控制中心为牵 头单位,统一领导、统一组织与统一规划,中央和地方政府设立专项资金共同建设与共同管理。在统筹规划下,重新梳理、整合业务流程,建立国家、省、地市、区 县、乡五级公共卫生网络,形成自下而上、综合统一的公共卫生信息平台。

为了实现国家公共卫生信息化整体性,意味着必须用统一的概念和标准搭建国家级别的数据架构,解决不同职能、不同业务部门、不同信息系统之间信息分散、信息 不完整和标准不统一的问题。必须树立起全国网的观念,在网络管理层面上必须实现集中监控,分级管理,通过建立国家级数据中心实现对全国数据的集中管理,同 样为了确保数据的集中必须保证网络系统的畅通,建议省级到中央通过专线来构建其网络主干,建设成一个高带宽、高可靠的全国公共卫生网络系统。在数据管理方 面,可以采用物理数据大集中或者采用数据逻辑集中而物理分布的模式来实现信息整合。这两种模式各有所长,有着各自的适用范围和实施特点,需要根据整合所服 务的具体的业务和业务的分布情况来判断和选择。

3 系统的动态平衡性

系统论认为,任何系统都有一个组建、形成、发展和变化的过程,具有动态的性质。系统这种变化发展的动态性,使各个系统能充分发挥“自己运动”的功能,达到最优的目的。

公共卫生信息化的实现是一个动态的过程,它包含了人才培养、咨询服务、方案设计、设备采购、网络建设、软件选型、应用培训、二次开发等过程。信息化建设不 能一劳永逸,它需要根据公共卫生事业的发展和信息技术的发展而不断地变化,信息化建设没有终点可言,只是由一个平衡转移到下一个平衡而已。因此,对信息化 的建设不能操之过急,也不能消极等待,应该按照信息化发展的规律而理性看待信息化的建设。

在网络总体设计过程中不仅要考虑到近期目标,也要为网络的进一步发展留有余地,因此要选用主流厂商的主流产品和技术。若有可能最好选用同一品牌、基于同一 协议的产品,在一个系统中切不可选用技术和协议不兼容的产品,这些问题解决了,动态扩展性自然是“水到渠成”。网络系统应采用开放的标准和技术,如IP协 议,从当前大的IT环境来看,公共卫生信息应用承载在IP技术之上将是一个发展趋势,如IP网络平台、安全平台、IP语音通信、IP视频会议系统以及IP 存储系统等等;资源系统要采用国家标准,有些还要遵循国际标准。以公共卫生建设的标准化来适应大卫生系统的动态平衡性,以项目建设的“标准化”这一不变来 应对公共卫生系统发展的万变,这样做有三个方面的好处:第一,有利于网络工程系统的后期扩充;第二,有利于与外部网络互连互通,切不可“闭门造车”形成信 息化孤岛,避免重复建设,第三,易于系统的后期运维,节约管理成本。

系统的联系性

任何系统内部的各子系统都是相互联系的整体。各个子系统在系统中不是各自独立的,而是组成母系统的有机成员,系统的运行要把握好有机关联的原则。一方面是内部各因素的有机关联,另一方面是系统同外部环境的有机关联。

根据系统之间的联系性,在公共卫生信息化建设过程中,应将公共卫生内部不同系统之间,公共卫生与社区、医院信息系统之间,卫生系统与非卫生系统之间(保 险、海关、公安、财政、交通等系统)建立接口关联,形成一个联动整体,更好地解决突发公共卫生事件。另外,突发公共卫生事件报告系统与传染病疫情报告系 统、公共卫生常规监测和信息报告系统产生链接,实现不同信息系统的沟通,并通过某些变量进行查询,防止同一事件在不同系统被重复报告、造成数据冗余。同 时,各类信息系统之间的交互联系能够提高系统的敏感性,从不同渠道捕捉到发病的趋势,有利于察觉出现的问题。例如1985年美国通过监控一种非常罕见的疾 病卡波济氏肉瘤的药物的上升,根据此线索而发现艾滋病。如何在建设公共卫生信息中,逐步实现各个系统信息的交互,至少目前医院和公共卫生的信息交互,不仅 可以提高数据的敏感性,察觉突发公共卫生的突发事件,还能从技术层面验证有些地方的瞒报。

信息系统的建设过程中,应遵循适应性原则,充分考虑可能的变化,选用开放系统,采用模块化和结构化设计并保留足够的接口,使之具有较大的扩充性、易维护性,以确保公共卫生系统的可持续发展。

5 系统的层次性

系统的层次性指的是,由于组成系统的诸要素的种种差异,使系统组织在地位、作用、结构和功能上表现出等级秩序性,形成具有质的差异的系统等级。公共卫生信息化建设的层次性表现为:

公共卫生信息化系统是一个分层的系统,由下而上分别为决策层(战略层)、管理层(战术层)和业务层(操作层),从卫生系统行政结构上划分为“五级网络,三 级平台”。五级网络:依托国家公用数据网,建立连接乡镇、县(区)、地(市)、省、国家五级卫生行政部门和医疗卫生机构的双向信息传输网络,形成国家公共 卫生信息系统虚拟专网;三级平台:地(市)、省、国家建立三级公共卫生信息网络平台。依托国家公用数据网,建立覆盖各级卫生行政部门、疾病控制中心、卫生 监督中心和各级各类医疗机构(五级网络)的高效、快速、通畅的信息网络系统,触角延伸到乡镇和社区。

从公共卫生信息化建设条件来看,可以分为三个层次,第一个层次是技术层面;第二个层次是管理制度层面;第三个层次是思想观念层面。观念是内核,是所有行动 的指南,直接推动管理制度的产生,而又受实践,即技术层面的影响。信息化政策和标准规范是公共卫生信息化快速、有序、健康、持续发展的根本保障。

为了实现最大程度的系统之间的整合与共享,可以考虑建立公共卫生信息平台,它是一种架构公共卫生信息资源的系统结构,把公共卫生系统作为一个完整的对象, 通过组织和调整公共卫生各个系统的功能,来改善公共卫生作为一个大型复杂组织性能的过程和行为集合,其重点在于协调大型复杂组织系统内部个人、组织和支持 系统之间的行为交互和信息交互,从而提高公共卫生管理效率。

6 系统的目的性

贝塔朗菲指出:“一个系统的发展方向,取决于系统的预决性(目的性)”。

公共卫生信息化建设总目标是:建立和完善由中央和地方有机组成的全国统一的疾病预防控制信息系统网络,实现数据快速收集、综合分析和多方数据的利用和共 享。实现公共卫生信息横向到边,纵向到底,信息互通,资源共享的系统建设目标;规范和完善公共卫生信息的收集、整理、分析方法和提高信息利用能力。由于系 统的“目的性”决定了各子系统在大系统内所承担的任务,因此各子系统都要在总的目标的统筹规划下运行。必须遵循“统筹规划,国家主导,统一标准,联合建 设,互联互通,资源共享”的要求,统一领导,分级负责,加强科学管理,充分利用现有资源,结合卫生工作实际,总体设计、分步实施,全国联网、防治互通,强 化责任、依法管理的原则。

公共卫生信息系统从实现不同功能上可以划分为以突发公共卫生应急指挥系统、疾病预防控制信息系统、医疗救治系统、卫生执法监督系统等。例如疾病预防控制信 息系统进一步划分为国家疾病监测报告系统、以事件为基础的监测信息系统、重点传染病监测预警信息系统、健康危害危险因素监测信息系统、基础卫生信息系统、 其它相关的信息系统,在此基础上可以进一步划分子系统。

7 系统的优化

系统论的任务,不仅在于认识系统的特点和规律,更重要地还在于利用这些特点和规律去控制、管理、改造或创造系统,使系统达到优化目标。这要求我们在对现有的系统进行分析的基础上进一步优化。

目前我国已基本上建立起覆盖全国的VPN网络疫情报告系统,在传染病的监测业务方面发挥了重要的作用,随着多种业务的开展如慢病监测、视频会议、数据挖 掘、远程教学等,其架构无法得以满足,所以需要进一步优化,构建主干为传输专线的网络系统逐步取代VPN架构。 系统应考虑网络的故障纠错功能、建立安全保障体系,采用先进的软硬件技术,实现网络的传输安全、数据安全、接口安全,同时为了防止类似印尼海啸、美国 “9•11”突发恶性事件对系统的毁坏,可以建立异地备份容灾机制。

8 讨 论

综上所述,公共卫生信息化具有综合性、系统性、整体性等特点,是一项复杂的系统工程,主要包括覆盖全国各级疾病预防控制机构的网络系统建设,各类公共卫生 信息系统以及系统集成建设,卫生信息技术人才队伍建设;在功能上实现疾病预防监测、远程视频会议、信息交流、知识共享、业务流程管理、覆盖内部办公,领导 决策支持以及与外部进行信息沟通的神经网络系统。以系统论的思想分析并指导公共卫生信息化规划和信息系统的设计,有利于实现从多维角度来分析系统,透析公 共卫生领域信息化需求,系统的整体观念体现了“大卫生”的整体观念和生物-社会-心理医学模式,能促进社会各方广泛参与卫生信息的收集和利用,指导卫生相 关部门内部通过业务规范化的“流程再造”,优化管理和运行模式,提高信息质量和利用效率,有助于实现信息系统间的高度集成;把握系统的联系性可以加强子系 统之间的沟通,消除不同信息系统之间的信息孤岛;认识系统的动态平衡性有助于理解系统的变化趋势,实现系统的可持续发展,充分认识系统的特点最终目的是实 现公共卫生信息化最优化设计与建设,实现我国公共卫生信息化建设的和谐发展。